Анкета нового пациента

Заполните перед первым визитом — сэкономите время на приёме

Личные данные

ФИО

Дата рождения

Телефон

Рост (см)

Вес (кг)

Медицинская информация

Аллергии на лекарства Если нет — напишите «нет»

Лекарства, которые принимаете сейчас Названия и дозировки

Перенесённые операции

Хронические заболевания

Что уже обследовали и лечили

Какие исследования проводились и что обнаружили? Укажите вид исследования, дату и основные результаты. Если помните — добавьте, где оно проводилось

Какие препараты принимали по поводу этого заболевания? Название, дозировка, как долго принимали, помогли ли препараты и были ли нежелательные реакции

Выполнялась ли биопсия?

Если биопсия выполнялась — когда, где и что она показала?

Другие вмешательства по поводу этого заболевания Операции, пункции, установка катетера или стента и другие процедуры: что выполняли, когда, где и с каким результатом

Причина обращения

Что вас беспокоит? Опишите свободно — врач разберётся

Кто направил

🔒 Данные сохраняются только в вашем браузере. Распечатайте заполненную анкету и принесите на приём.