Анкета нового пациента — Доктор Серёгин

ФИО

Дата рождения

Телефон

Рост (см)

Вес (кг)

Аллергии на лекарства Если нет — напишите «нет»

Лекарства, которые принимаете сейчас Названия и дозировки

Перенесённые операции

Хронические заболевания

Что вас беспокоит? Опишите свободно — врач разберётся

Кто направил

🔒 Данные сохраняются только в вашем браузере. Распечатайте заполненную анкету и принесите на приём.